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Aproximación Clínico-Patológica para el Diagnóstico de Pancreatitis

Revisión bibliográfica realizada por: Dra. Ángela Rojas Vargas.  CMV 1279

El páncreas exocrino está conformado por un epitelio glandular, que comprende entre el 80 y el 90% del parénquima; las funciones endocrinas por otro lado,  se llevan a cabo en los islotes de Langerhans, los cuales se encuentran interpuestos entre los acinos pancreáticos y abarcan tan solo del 10 al 20% del tejido.

La función exocrina del páncreas, es secretar enzimas digestivas y bicarbonato de sodio al lumen intestinal. Existen 3 tipos de enzimas digestivas: amilasas, lipasas (secretadas en su forma activa) y proteasas (secretadas como proenzimas inactivas, por ej. El tripsinógeno); estas son las responsables de la digestión inicial de macromoléculas en el alimento y requieren un pH alcalino para su funcionamiento.

Los desórdenes de páncreas exocrino son frecuentes en la práctica clínica, por lo general, ocurren como consecuencia de inflamación aguda o crónica (pancreatitis) o reducción en su parénquima y por ende en sus secreciones exocrinas (insuficiencia pancreática). Las neoplasias pancreáticas, son patologías mucho menos comunes.

Pancreatitis

Es la patología pancreática más común, tanto en perros como en gatos y puede ser clasificada como aguda o crónica, basada en la ausencia o presencia, respectivamente, de lesiones histopatológicas como fibrosis, atrofia o un moderado infiltrado mononuclear; también desde el punto de vista clínico se puede denominar según sus efectos en el paciente como leve o severa.

Es reconocido a nivel general, que un diagnóstico definitivo de pancreatitis, en la práctica clínica, puede ser muy desafiante, esto a pesar de los avances realizados en los últimos años; de ahí que el uso adecuando de técnicas diagnósticas y su cuidadosa interpretación, son determinantes para llegar a un diagnóstico correcto.

Etiología y Patogénesis

La etiología de la pancreatitis en perros y gatos aún no está clara; dentro de los factores predisponentes descritos en veterinaria, se habla de hiperlipidemia, obesidad, dietas altas en grasa, reflujo biliar, obstrucción del ducto pancreático, lipidosis hepática (gatos), corticoides, enfermedades endocrinas entre otros.

Muchos de los casos de pancreatitis en gatos, se han asociado con enfermedad inflamatoria intestinal y patología biliar, algunas veces denominado triaditis; lo anterior ocurre debido a que, en esta especie por lo general, solamente existe un único ducto pancreático mayor (en el perro hay 2) que se une con el ducto biliar común antes de su entrada al duodeno.

Independientemente del factor desencadenante, el efecto final, es la hiperestimulación y activación temprana del tripsinógeno, como resultado de un incremento de su autoactivación y/o reducción de la autólisis. La inflamación resulta de la activación prematura y salida de enzimas pancreáticas al espacio intersticial, cavidad peritoneal y vasos sanguíneos.

En algunas ocasiones, la inflamación pancreática puede ser autolimitante; sin embargo la reducción en la perfusión pancreática y salida de enzimas pancreáticas activas al peritoneo, genera daño tisular, aumentando la severidad de la respuesta inflamatoria, favoreciendo la liberación de mediadores de la inflamación como TNFα, IL-1 y activación  plaquetaria, suscitando finalmente una respuesta inflamatoria sistémica; otro complicante, es una infección bacteriana secundaria, producto de la translocación bacteriana del intestino. Precisamente es el desarrollo de una respuesta inflamatoria multiorgánica lo que determina si un cuadro de pancreatitis es leve o severo.

Clínica

La pancreatitis en perros, por lo general, se presenta en individuos mayores a 5 años, razas como el Schnauzer miniatura, el Dachshund y el Yorkshire, se consideran predispuestas al desarrollo de esta enfermedad. En el caso de los gatos, los cuadros de pancreatitis se pueden presentar desde los 4 semanas hasta los 18 años y no se reportan razas predispuestas.

La variedad de signos clínicos asociados con pancreatitis, puede ir desde cambios inespecíficos como anorexia, vómito esporádico y debilidad, en los casos leves, hasta shock hipovolémico, desarrollo de coagulación intravascular diseminada, tromboembolismo pulmonar y fallo multiorgánico en los cuadros más severos y agudos. Especialmente en los casos de cuadros crónicos o de severidad leve, establecer un diagnóstico con base en signos clínicos es extremadamente difícil.

Aunado a esto, la presentación clínica entre perros y gatos varía enormemente; los perros con pancreatitis aguda frecuentemente manifiestan vómito y dolor abdominal, sin embargo estos signos no son frecuentes en gatos. La mayoría de los gatos con pancreatitis en cambio, se presentan con anorexia y letargia, y los hallazgos del examen físico más comunes en esta especie, son la deshidratación y la ictericia. Los felinos parecen desarrollar más frecuentemente la forma crónica de la enfermedad que la aguda.

Pruebas Diagnósticas Disponibles

Debido a que los signos clínicos no son específicos y son altamente variables, el diagnóstico depende de la interpretación de hallazgos clínicos, pruebas de laboratorio y exámenes por imágenes.

Pruebas de Rutina

Análisis de rutina como hemograma, perfil bioquímico y urianálisis siempre deben realizarse (a pesar de que sus hallazgos no sean específicos y por ende no diagnósticos) ya que permite obtener información sobre la condición general del paciente, excluir otros diagnósticos diferenciales y acceder a datos que ayuden a dar un pronóstico.

Hematología

En perros los hallazgos hematológicos varían desde una neutrofilia ligera y eritrocitosis por hemoconcentración, hasta leucocitosis marcada con desviación a la izquierda, trombocitopenia, anemia o leucopenia. En gatos es posible encontrar anemias moderadas no regenerativas y/o leucocitosis, que no se acompaña usualmente de desviación a la izquierda, también es posible detectar neutropenia por consumo excesivo, lo cual podría ser un indicador de mal pronóstico en esta especie. La anemia, tanto en perros como en gatos, por lo general está asociada ya sea a enfermedad crónica o hemorragias gastrointestinales.

Si el paciente se encuentra con trombocitopenia, se recomienda realizar un panel de coagulación, que incluya el tiempo de protrombina (TP) y el de tromboplastina parcial activado (PTT), además podría ser necesario la medición de Dímero-D, para descartar la presencia de coagulación intravascular diseminada, en los casos más agudos y severos.

Bioquímica sérica

Dentro de las alteraciones más frecuentes es posible encontrar hiperazotemia de origen prerenal (deshidratación) o renal; además incremento en transaminasas (ALT, AST) asociado a necrosis hepática, incremento en fosfatasa alcalina, gama glutamil transferasa (GGT) y bilirrubina, por obstrucción biliar, colangitis concurrente o lipidosis hepática (gatos).

La hiperglicemia (en algunos casos transitoria), puede observarse debido a una disminución en la secreción de insulina y un aumento en secreción de glucagón, cortisol o catecolaminas. La hiperlipidemia, ya sea asociada a dislipemias hereditarias (Schnauzer miniatura), obesidad o secundaria a colestasis o endocrinopatías concurrentes, bien puede ser una causa, así como una consecuencia de la pancreatitis, y  se presenta tanto en perros como en gatos.

La hipocalcemia de leve a moderada aparece de manera variable y su etiología es multifactorial (traslocación, unión de calcio a ácidos grasos, hipoalbuminemia, desbalances hormonales entre otros). En los gatos, la presencia de esta alteración se ha relacionado con un mal pronóstico.

Urianálisis

Es importante siempre acompañar nuestras pruebas de rutina con un urianálisis completo; gracias a este análisis es posible valorar la densidad urinaria (mediante refractometría), de manera que podamos clasificar la hiperazotemia cuando está presente; además permite detectar proteinuria, lo cual podría ser un indicador de daño glomerular, considerar pielonefritis bacteriana como causa de dolor abdominal o detectar la presencia de glucosuria y cetonuria.

Lipasa y Amilasa Sérica

A pesar de que la medición de amilasa o lipasa sérica se encuentra disponible, en la mayoría de los perfiles bioquímicos, estos parámetros no deben ser utilizados para el diagnóstico o descarte de pancreatitis, debido a su baja sensibilidad y especificidad. Varios órganos además del páncreas son capaces de sintetizar amilasas y lipasas, como por ejemplo la mucosa gástrica o el parénquima hepático, esto provoca, que una serie de patologías no asociadas a páncreas, originen estos incrementos, por ejemplo, enfermedad renal (por disminución en la filtración glomerular), hepática, entre otras; inclusive algunos medicamentes como los corticoides podría provocar un aumento en los niveles de lipasa.

Debido a lo anterior, los rangos de referencia para estos parámetros son muy amplios; en caninos se ha sugerido solo asociar a pancreatitis, valores que se encuentren de 3 a 5 veces por encima del límite alto, sin embargo, algunos estudios comprobaron estos mismos niveles, en pacientes con patologías no relacionadas o incluso niveles normales de lipasa y amilasa, en pacientes con pancreatitis confirmadas. La sensibilidad reportada de amilasa y lipasa para diagnóstico de pancreatitis espontánea en perros, varía de 41-69% y 32-73% respectivamente, su especificidad, en ambos casos no supera el 50%. En gatos su utilidad diagnóstica es nula.

Inmunoreactividad de la  Lipasa Pancreática (PLI)

Se trata de inmunoensayos especie-específicos, que utilizan anticuerpos monoclonales, para medir la concentración de lipasa específicamente originada del páncreas. Aunque todas las isoenzimas de la lipasa, comparten la misma función, cada una se encuentra codificada en genes distintos y con secuencias de aminoácidos diferentes, es decir son capaces de generar anticuerpos específicos.

Los ensayos que detectan únicamente la lipasa de origen pancreático, permiten obtener un valor sin la interferencia de otras isoenzimas.  Estas pruebas son muy confiables para la detección de pancreatitis de moderada a severa y hasta la fecha el análisis de laboratorio más útil para el diagnóstico de pancreatitis en perros y gatos.

Lipasa Pancreática Canina y Felina

Método

Usando la metodología antes descrita, se desarrollaron pruebas semicuantitativas, para la estimación de la concentración de la inmunoreactividad de la lipasa tanto felina como canina, sus resultados, se conrelacionan, con los rangos de referencia establecidos, mediante un ELISA cuantitativo, llamado Spec® cPL (caninos) y Spec® fPL(felinos), validado previamente para su aplicación clínica. Para ambas pruebas se utilizaron los mismos anticuerpos monoclonales y el mismo péptido recombinante como antígeno.

Rangos de Referencia

Según los resultados de ELISA Spec® cPL. y fPL, el valor de referencia en caninos sanos es <200ug/l y concentraciones >400ug/l se consideran compatibles con pancreatitis. El intervalo entre 200 y 400ug/l fue considerado por los autores, como una “zona gris”; en caso de obtener valores dentro de estos rangos se recomienda reevaluar en 2-3 semanas. En felinos el valor de referencia para pacientes sanos es <3.5ug/l y concentraciones > 5.3ug/l  son consistentes con pancreatitis; en esta especie la “zona gris” fue establecida entre 3.5-5.3ug/l y una consiguiente reevaluación en 2-3 semanas fue recomendada por el autor.

Las pruebas Snap® cPL y fPL, incorporan un punto de referencia que corresponde al límite alto del intervalo de referencia para cada especie (200ug/l para perros y 3.5ug/l para gatos), y por otro lado el punto de muestra que es visualmente comparado con el punto de referencia.  Los resultados son interpretados ya sea como normales, si el color de la muestra es menos intenso que el color del punto de referencia; o anormales, si el color del punto de muestra es igual o más intenso que el punto de referencia.

Consideraciones para toma y almacenamiento de muestra

Este análisis solo puede realizarse con suero, así que es necesaria la toma de muestra en un tubo sin anticoagulante (tapa roja). En caso de tener que almacenar, es importante separar el suero una vez que el coágulo se retrae, conservar la muestra a una temperatura entre 2 y 8 °C y enviar en cuanto sea posible junto con la hoja de solicitud, llenando los datos del paciente y los hallazgos de anamnesis y examen físico relevantes.

Discusión Final

En perros la sensibilidad de cPLI para la detección de pancreatitis varía entre un 65–82%, dependiendo de la severidad de la lesión y su especificidad es >95%. Aunque algunos estudios sugieren que las concentraciones de cPLI se incrementan de manera mínima en caso de fallo renal, estos incrementos no derivan en un diagnóstico erróneo; por otro lado, sus niveles no se ven afectados por administración de prednisona, como sí ocurre con la lipasa sérica. En gatos, la sensibilidad de fPLI para la detección de pancreatitis varía entre 54–100%, dependiendo de la severidad del cuadro clínico, con una especificidad 91%.

Existen estudios que sugieren, que tanto perros como gatos con enfermedad inflamatoria intestinal, pueden manifestar incremento en las concentraciones de PLI, aún no se ha determinado si este aumento refleja una pancreatitis concurrente. Se sabe que el aumento en las concentraciones séricas de PLI en caninos con esta enfermedad, está asociada con un pronóstico negativo. En otra publicación, el incremento en los niveles de PLI en felinos, demostró significativamente estar asociado con hipoalbuminemia e hipocobalaminemia. Es decir, basándonos en estos artículos, podría recomendarse, la medición de PLI en caninos y felinos con enfermedad inflamatoria intestinal, ya que permite determinar cuando un paciente necesita un abordaje más intesivo.

Tanto en perros como en gatos, la utilidad más importante de esta prueba, es aplicarla como examen de descarte, en aquellos casos en los que se sospeche de pancreatitis. Para una patología, cuya presentación clínica, hallazgos físicos y laboratoriales presentan tantas variables, el tener disponible una prueba diagnóstica tan específica y sensible, apoya en gran medida el trabajo veterinario, sin embargo, en la práctica clínica no se recomienda diagnosticar un paciente solamente a partir del resultado de PLI; para un diagnóstico confiable es importante relacionar el valor de PLI, con la presentación clínica y hallazgos ecográficos.

Bibliografía Consultada

  1. Nelson, R.W. y C.W. Couto. 2009. Small Animal Internal Medicine. Cuarta Edición. Mosby-Elsevier. Missouri, EUA.
  2. Tams, T.R. 2003. Handbook of Small Animal Gastroenterology. Segunda Edición. Saunders. Missouri, EUA.
  3. Trall, M.A., G, Weiser., Allison, R.W. y T. W. Campbell. 2012 Veterinary Hematology and Clinical Chemistry. Segunda edición. Wiley-Blackwell. Iowa, EUA.
  4. Xenoulis 2015. Diagnosis of pancreatitis in dogs and cats.Journal of Small Animal Practice. 56, 1 (2015), 13–26
  5. Xenoulis, P. and Steiner, J. 2012. Canine and feline pancreatic lipase immunoreactivity. Veterinary Clinical Pathology. 41, 3 (2012), 312–324